기관 연계 의뢰서

발신 기관		수신 기관
기 관 명		기 관 명	목포시청소년상담복지센터
담 당 자		담 당 자	박 두 환
연 락 처		연 락 처	061-272-2440

성 명		성 별			생년월일
주 소					연락처
수급보장	□일반수급 □ 조건부수급 □ 자활특례 □ 차상위 □ 기 타( )
의료보장					장애등급
보호자					대상자와의 관계
의뢰사유
대 상 자 상 태	□ 현재 연계된 서비스:
상기인을 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조 부탁드립니다.
				2026년 월 일

목포시청소년상담복지센터