<별지 제2호>

청년학습선생님 신청서														접수 번호		202 -
성명						생년월일						성별				사진 (3×4) ※최근 6개월 이내 촬영한 상반신 정면 사진
주소
핸드폰 번호						수신 동의			□ 동의 □ 미동의
e-mail						수신 동의			□ 동의 □ 미동의
◈ 지원 지역：전라남도 22개 시·군 중 지원하고자 하는 시·군과 센터명을 기재하여 주시기 바랍니다. ◈ 지역별 수요를 감안하여 청년학습선생님을 선발하므로 지원하지 않은 지역·센터에 배치될 수 있습니다.
지원 지역·센터		1순위								2순위
시·군명
센터명
※ 전라남도 22개 시·군 : 목포시, 여수시, 순천시, 나주시, 광양시, 담양군, 곡성군, 구례군, 고흥군, 보성군, 화순군, 장흥군, 강진군, 해남군, 영암군, 무안군, 함평군, 영광군, 장성군, 완도군, 진도군, 신안군
◈ 취업상태 (현재 취업자만 기재)				(직장명 / 소재지 / 근무 일수·시간)
◈ 학력 사항 (대학 이상만 기재)
기간 (재학·휴학의 경우 입학일만 기재)			학교명				전공						학적 상태				교육 관련 학위 (해당자)
													(재학/휴학/졸업)
													(재학/휴학/졸업)
◈ 관련 자격 및 면허 (교원 자격증 등 관련 자격증 소지자) ※ 해당자는 자격증 사본 첨부
자격증			취득 연월일					발행기관					비고
◈ 관련 경력 사항 (아동 학습지도 관련 경력자) ※ 해당자는 경력 증명서 첨부
기관명			기간					업무 내용					비고
위 기재 사항은 사실과 틀림없습니다. 본 신청서는 「꿈사다리 공부방」 사업 청년학습선생님 채용자 선정을 위한 기초자료로써 채용 심사자료로 활용됩니다. ｢개인정보보호법｣에 따라 “개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다. ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 각각 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우, 「꿈사다리 공부방」 사업 청년학습선생님 채용심사 대상에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다. 202 년 월 일 성명 (서명 또는 인) 지역아동센터 전남지원단장 귀하

<별지 제3호>

자기소개서
지원 동기
자원 봉사 및 관련 경험
계획 및 포부
202 . . . 작성자 : (서명 또는 인) 지역아동센터 전남지원단장 귀하

<별지 제4호>

개인정보 및 고유식별정보 수집·이용·제공 동의서

□ 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용

◦ 개인정보 및 고유식별정보 수집· 이용 목적

- 청년학습선생님 채용 및 급여 지급(원천징수) 등 사업 추진 관련 자료 수집

◦ 개인정보 및 고유식별정보 수집· 이용 항목

- 성명, 생년월일, 사진 초상권, 주소, 학력 사항, 이메일, 연락처, 취업실태조사 등

◦ 개인정보 및 고유식별정보의 보유 및 이용 기간

- 위 정보는 사업 참여 종료 후 5년간 보유·이용·보관됩니다.

◦ 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 및 고유식별정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 청년학습선생님 채용심사 대상에서 제외될 수 있습니다.

※ 채용에 필요한 개인정보 및 고유식별정보는 채용 업무 및 취업실태조사 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

□ 개인정보 제3자 제공

◦ 제공받는 자 : 전라남도, 시·군, 근무지 지역아동센터

◦ 이용 · 보유 목적, 항목, 기간, 동의 거부 권리, 거부 시 불이익 내용은 위와 동일

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

고유식별정보 처리에 동의하십니까?         □ 동의함     □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용·제공에 관해 고지받았으며,
이를 충분히 이해하고 동의합니다.

202 년     월     일

본인                 (서명 또는 인)

지역아동센터 전남지원단장 귀하

<별지 제5호>

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호 서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
지역아동센터 전남지원단장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.