2025. 2기 목포사랑 시민대학 평생교육 수강신청서

(*)표시는 필수작성/ 선착순 접수마감

수강신청 과 정 명*			접수번호
대상구분*	□ 목포시민 □ 목포시 생활권자(직장인, 자영업자 등) * 제출서류: 목포시민(주민등록초본), 생활권자(재직증명서 등)
이 름*		성 별*	남 / 여
생년월일*		직장명
연락처*
이메일
주 소*
신청경로	홈페이지( ), 인터넷검색( ), 보도자료( ), 현수막( ), 기타( )
위와 같이 2025. 2기 목포사랑 시민대학 평생교육과정에 수강을 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 성명: (서명)
수강신청서 및 증빙서류 제출방법	방문, 팩스 또는 전자우편(이메일)로 신청 ※ 수강신청서는 이메일(2701613@mnu.ac.kr)또는 팩스(061-270-1614)로 신청 및 제출 바랍니다. ※ 문의처: 국립목포대 평생교육원(☏061-270-1612~13) ※ 주민등록초본 또는 생활권자 확인가능서류(재직증명서등) 개강일까지 제출 ※ 온라인 수강신청 시 수강신청서 제출 불요(단, 증빙서류는 제출)

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

국립목포대학교 평생교육원은 “목포사랑 시민대학과정”과 관련하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집‧이용 및 제3자 제공(목포시)에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

개인정보의 수집‧이용에 관한 사항

□ 개인정보의 수집‧이용 목적

「목포사랑 시민대학」 교육과정의 원활한 운영 및 관리

□ 수집‧이용하려는 개인정보의 항목

필수항목	성명, 주소, 생년월일(또는 주민등록번호), 연락처
선택항목	직장, 이메일

* 단, 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 중 고유식별정보(주민등록번호 등)가 포함된 경우는 고유식별정보에 해당하는 부분을 복원이 불가능한 방법으로 삭제할 것

□ 개인정보의 보유‧이용기간

ㅇ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기

ㅇ 다만, 협약 종료 이후에는 이력‧성과조사를 위하여 협약종료일로부터 5년간 보유‧이용

□ 동의에 거부할 권리, 및 동의를 거부할 경우의 불이익 고지

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필수항목	성명, 주소, 생년월일(또는 주민등록번호), 연락처	□ 동의함 □ 동의하지 않음
선택항목*	직장, 이메일	□ 동의함 □ 동의하지 않음

* 선택항목: 개인정보 제공자는 선택항목에 대한 개인정보 수집을 거부 할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 별도의 불이익은 없습니다.

년    월     일

교육과정명:                         신청자 :                (서명)