[서식 1호]

(앞면)

현 장 확 인 서													처리기간
													지체없이
요청인 또는 신고인	성 명					생년월일							대상자와의 관계
	주 소			(연락처: )
위기사유		제1호 주소득자(主所得者)사망･가출등의 사유로 소득상실 제3호 가구구성원으로부터의 방임･유기･학대 제5호 화재 또는 자연재해 등으로 인한 주거곤란 제7호 주(부)소득자의 실직으로 소득상실 제9호 보건복지부 고시사항(이혼) 제9호 보건복지부 고시사항(출소) 제9호 보건복지부 고시사항(복지사각지대발굴) 제9호 보건복지부 고시사항(자살고위험군) 특별법(전세사기피해자)								제2호 중한 질병 또는 부상 당한 경우 제4호 가구구성원의 가정폭력･성폭력 피해 제6호 주(부)소득자의 휴･폐업 등으로 실질적 영업곤란 제8호 지방자치단체의 조례로 정한 사유 제9호 보건복지부 고시사항(단전) 제9호 보건복지부 고시사항(단기 노숙) 제9호 보건복지부 고시사항(통합사례관리) 제9호 보건복지부 고시사항(범죄피해주거이전자) 특별법(이태원참사피해자)
긴급지원 대상자	대상자와의 관계		성 명		생년월일	동거여부 및 미동거사유		건강상태 (장애･질병)			직업		월소득	비고
	※ 표에 미기재된 가구원은 행정정보공동이용시스템 등 등초본 확인 후 가구원으로 포함하여 지원 결정
유의사항	1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 「긴급복지지원법」 제15조제1항에 의하여 지원이 중단되고 지원받은 비용의 전부 또는 일부를 반환하여야 하며 「형법」 제347조에 의하여 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. 2. 그 밖에 긴급지원심의위원회의 심의 결과 지원이 부적정한 것으로 결정되면 지원을 중단하고 지원비용의 일부 또는 전부를 반환할 수 있습니다. 본 확인서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 3. 개인정보 수집 및 활용 동의 가. 개인정보 활용 목적 본 확인서를 접수한 보장기관의 장이 「긴급복지지원법」 제13조 및 「사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제7조 등에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 나. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산･근로능력･취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보(본인, 배우자, 직계존･비속 및 그 배우자 정보), 금융･국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･출입국･병무･보훈급여･교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 다. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 4. 긴급복지지원 요청을 위해 작성･제출하신 서류 일체는 반환되지 않습니다. 본인은 상기 유의사항을 확인하고 이에 동의합니다.
	긴급지원대상자:											(서명 또는 인)

(뒷면)

현장확인 내용		지원필요		생계지원			의료지원			주거지원						사회복지시설 이용지원						교육지원
				그밖의지원(			연료비			전기요금						장제비		해산비 )
		타지원연계		국민기초수급자											사회복지공동모금회
				보건소(암, 희귀난치성질환 등)											지자체자체 지원사업
				민간기관･단체 연계지원											대한적십자사
				교육청 차상위 교육급여											한부모가족지원
				기타											차상위 의료비 경감대상자
		지원불필요		위기상황 비해당											소득기준 초과
				총재산기준 초과											동일사유의 기지원
				금융재산기준 초과											기타
				타지원연계
	확인자 의견		<공적부조 등 보장내역, 지원이력, 현재상황 등 상담으로 확인된 전반적 상황을 고려하여 작성>
위와 같이 「긴급복지지원법」 제8조(현장확인 및 지원)에 따라 긴급복지지원 요청(신고)에 대해 현장을 확인하였습니다.
					년						월								일
긴급지원담당공무원:																				(서명 또는 인)
또는 대리 현장확인자:					(관계)						(성명)									(서명 또는 인)

[서식 2호]

긴급지원대상자 소득신고서
긴급지원 대 상 자	성 명		생년월일
	주 소
취업상태	유 형	□ 상시근로자 □ 임시･일용직 □ 자영업 □ 기타
	직장(사업장)명
	직장(사업장)주소	(전화: )
월 소 득	일 당 제	1일 임금: 원 월평균 근로일수: 일
	월 급 제	월평균 총급여: 원
	자 영 업	월평균 총소득: 원
	기 타	월평균 총소득: 원
본인은 위와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자: (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
※ 「긴급복지지원법」 제15조 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하게 하여야 함

[서식 2-1호] 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시[[별지 제1호의2서식] <개정 2021.7.1.>

소득･재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원				원				원
		일용근로	원	원				원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )				원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원				원				원
		어업소득	원	원				원				원
		기타(자영업)	원	원				원				원
	재산 소득	임대소득	원	원				원				원
		이자소득	원	원				원				원
		연금소득	원	원				원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원				원				원
		공적이전소득2)	원	원				기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원				토 지			원
	선 박		원				입목재산			원
	항공기		원				어업권			원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전･월세보증금( 원) □ 상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계･기구류( 원) □ 기타( 원)		분양권				원
					조합원 입주권				원
					회원권				원
	기타 산정되는 재산		소계 (A-(B+C+D))						원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액						원
			(B) 다른 재산의 구입금액						원
			(C) 부채 상환액						원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액						원
부채	금융기관 대출금		원			금융기관외 기관 대출금					원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 3개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금･피부양보조금 ( 원) □ 국민연금보험료 본인부담분의 75%에 해당하는 금액 ( 원) □ 대학생 본인의 근로･사업소득 중 월평균 등록금 지출 비용 ( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 2021년 7월 1일 이후(다만, 2021년 6월 30일 이전에 처분한 재산은 조사일로부터 5년) 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.

[서식 3호] 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시[[별지 제1호의3서식] <개정 2022.9.5.>

(앞쪽)

금융정보 등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항: 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인･인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인･인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사, 맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관･여성가족부장관･특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･특별시교육감･광역시교육감･특별자치시교육감･도교육감･특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭: 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간: 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(맞춤형 급여 안내, 수급희망 이력관리를 신청한 경우에는 그 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적: ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢국민기초생활보장법｣, ｢기초연금법｣, ｢장애인연금법｣, ｢긴급복지지원법｣, ｢청소년복지 지원법｣, ｢한부모가족지원법｣, ｢장애인복지법｣, ｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법｣, ｢아이돌봄지원법｣, ｢장애아동 복지지원법｣, ｢초･중등교육법｣, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정･확인조사 지원, 맞춤형 급여 안내 및 수급희망 이력관리를 위한 수급가능성 확인, 별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

2

0

금융기관장･신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1) ｢은행법｣에 따른 은행

2) ｢중소기업은행법｣에 따른 중소기업은행

3) ｢한국산업은행법｣에 따른 한국산업은행

4) ｢한국수출입은행법｣에 따른 한국수출입은행

5) ｢한국은행법｣에 따른 한국은행

6) ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣에 따른 투자매매업자･투자중개업자･집합투자업자･신탁업자･증권금융회사･종합금융회사 및 명의개서대행회사

7) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8) ｢농업협동조합법｣에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9) ｢수산업협동조합법｣에 따른 조합 및 중앙회

10) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11) ｢새마을금고법｣에 따른 금고 및 중앙회

12) ｢보험업법｣에 따른 보험회사

13) ｢우체국예금･보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

* 기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부･기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, ｢기초연금법｣ 제11조제4항, ｢장애인연금법｣ 9조제8항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢주거급여법｣ 제14조, ｢아이돌봄지원법｣ 제24조제3항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, ｢기초연금법｣ 제10조, ｢장애인연금법｣ 제8조 및 ｢한부모가족지원법｣ 제11조, ｢장애인복지법｣ 제50조의2, ｢초･중등교육법｣ 제60조의5, ｢의료급여법｣ 제3조의3 제2항, ｢주거급여법｣ 제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및 ｢기초연금법｣ 제11조제2항, ｢장애인연금법｣ 제11조, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢주거급여법｣ 제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항, ｢긴급복지지원법｣ 제13조제7항 및 ｢장애인연금법｣ 제9조 제6항 및 제12조제6항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3 제6항, ｢장애아동 복지지원법｣ 제15조제6항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢초･중등교육법｣ 제60조의6, ｢주거급여법｣ 제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.